Cannabis e dor: da fisiopatologia aos ensaios clínicos.
O uso da Cannabis é conhecido há milhares de anos por meio de rituais religiosos, por curandeiros e até para a extração das fibras.
Além disso, o potencial terapêutico, importante aliado ao interesse científico contínuo, fez com que diversos estudos fossem realizados nos últimos anos, na tentativa e prerrogativa de novas descobertas terapêuticas do uso das substâncias derivadas da Cannabis 1.
Cannabis e dor: como funciona?
Estímulos neuronais e não neuronais da dor alteram o sistema endocanabinóide, modulando a condução de dor, mitigando a sensibilização e a inflamação por meio da ativação de receptores canabinóides (molecularmente semelhantes ao THC – tetrahidrocanabinol)2. O funcionamento de todas as interações bioquímicas e farmacológicas dos produtos a base da cannabis são dependentes do sistema endocanabinóide.
Neste caso, estamos falando de receptores e ligadores endógenos, que a partir da semelhança de moléculas (os fitocanabinóides, por exemplo) se ligam aos receptores endógenos e desencadeiam uma cascada de sinalização celular, com consequente ações distintas no organismo2.
Os receptores são conhecidos como CB1 e CB2, distribuídos amplamente nos tecidos, e os ligantes, anandamida (N-araquidonoil etanolamina) e o 2-araquidonoil glicerol (2AG), sendo os endocanabinoides mais estudados2.
Dessa forma, os receptores canabinóides, os endocanabinóides e as enzimas que catalisam a degradação e síntese, constituem o sistema endocanabinóide.
Ação dos receptores no combate da dor
Os receptores CB1 modulam a liberação de neurotransmissores no cérebro e na medula espinhal. Eles estão presentes em neurônios sensoriais nociceptivos e não nociceptivos do gânglio da raiz dorsal e do gânglio trigeminal, bem como em macrófagos, mastócitos e queratinócitos epidérmicos2-6.
Já os receptores CB2 são expressos em níveis consideráveis em células de origem hematopoiética. Poucos receptores CB2 são localizados no encéfalo, medula espinhal e gânglio da raiz dorsal, mas possuem ação sinérgica, aumentando a resposta a danos nos nervos periféricos.
Nesse mesmo mecanismo complexo de sinalização, os endocanabinoides anandamida e 2AG também estão relacionados às vias de COX (ciclooxigenases), sendo fatores determinantes no processo álgico/antiálgico7,8.
Resultado dos estudos sobre cannabis e dor
Os resultados de estudos que avaliam a farmacoterapia com Cannabis para dor demonstram os efeitos complexos da analgesia relacionada à planta.
São diversos ensaios clínicos randomizados e controlados que mostram a Cannabis como uma farmacoterapia com efeitos positivos para a dor9.
Em uma revisão sistemática e meta-análise de canabinóides para uso médico, publicado no periódico JAMA, com 79 estudos e abordando 6.462 pacientes, apresentou indicações da Cannabis medicinal para:
Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia;
Estímulo de apetite em pacientes com HIV/AIDS;
Espasticidade na esclerose múltipla ou paraplegia;
Depressão;
Transtornos ansiosos;
Desordens do sono;
Psicose;
Glaucoma; e
Síndrome de Tourette.
Quando analisado os desfechos relacionados a dor, 28 estudos com 2.454 pacientes foram incluídos na análise. Destaca-se que os ensaios clínicos tiveram diferentes meios do uso da Cannabis (em tinturas orais, spray para mucosa oral, via inalatória), sendo a maioria dos estudos controlado por placebo, sem outras intervenções ou uso de demais medicamentos na abordagem da dor.
A avaliação ainda incluía grupos heterogêneos de dor como a neuropática, dor relacionada ao câncer, dor de origem central, dor induzida por quimioterapia e dor relacionada a neuropatia no paciente com HIV.
Os resultados mostraram que, em comparação com placebo, os canabinóides foram associados a uma maior redução da dor (37% vs. 31%; OR 1,41, IC 95% 0,99 a 2,00) e maior redução média nas classificações numéricas de dor (-0,46, IC 95% -0,80 a 0,11)(10), com nível de evidências moderado para o uso de canabinóides no tratamento da dor crônica, principalmente dor neuropática.
Além disso, fora incluído a avaliação da qualidade de vida dos pacientes, sem diferença estatística após inventário EQ-5D (do inglês EuroQOL- 5 dimension).
Nessa metanálise em questão, o grupo intervenção apresentou maior número de efeitos colaterais a curto prazo, destacando-se os efeitos gastrointestinais (boca seca e diarreia) sonolência, fadiga, vertigem e sintomas de ansiedade e euforia.
Congruente ao resultado positivo obtido, em uma revisão da Cochrane incluindo 16 estudos com 1.750 participantes avaliou o uso da Cannabis medicinal para tratamento da dor.
O estudo comparou os produtos com THC/CBD por mucosa oral, produtos sintéticos, derivados de THC, sendo a maioria dos estudos comparado por placebo, sendo somente um estudo com uso de analgésico opioide como estratégia no controle da dor11.
O desfecho primário definia uma melhora de 50% ou mais no alívio da dor, onde os medicamentos à base de Cannabis puderam aumentar o alívio dos sintomas em relação ao grupo placebo (21% versus 17%).
Em segundo endpoint (alívio da dor de 30% ou mais em comparação com placebo), também notou melhora do controle álgico (39% versus 33%; RD 0,09 (IC 95% 0,03 a 0,15)11.
Com relação aos eventos adversos, os resultados foram semelhantes a meta-análise já citada, com maior prevalência de efeitos colaterais bem como abandono do estudo no grupo Cannabis em relação ao grupo placebo (10% no grupo cannabis e 5% no grupo placebo).
Porém, não houve evidências suficientes para determinar se os medicamentos à base de Cannabis aumentam a frequência de eventos adversos graves em comparação com placebo (RD 0,01 (IC 95% -0,01 a 0,03)11.
Vale reforçar que pelo perfil de biossegurança e efeitos colaterais na maioria dos casos autolimitados e leves, aliado aos resultados positivos no tratamento da dor, podem reforçar o tratamento desses pacientes com cannabis.
Matéria retirada do site PEBMED - O maior portal de atualização em Medicina no Brasil.
